Okresný úrad Myjava
Moravská 1
907 01 Myjava

                                                                                  V ........................................ dňa .................

Vec: 	Žiadosť o povolenie na vodnú stavbu

1.	Stavebník (stavebníci):
Fyzická osoba (meno, priezvisko, rodné číslo, adresa):
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Právnická osoba (názov, konateľ, sídlo firmy, IČO)
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2.	Druh, označenie, kapacita, miesto stavby, predpokladaný termín dokončenia stavby (pri dočasnej stavbe dobu jej trvania):
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3.	Parcelné čísla a druh ( kultúry) stavebného pozemku podľa katastra nehnuteľností:
Parcelné číslo podľa LV EN ............................................................................................
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Druh (kultúra) ..................................................................................................................
Katastrálne územie .................................................................................................

Parcelné čísla susedných pozemkov podľa katastra  nehnuteľností:
parc. č. .....................................................................................................................
druh (kultúra).........................................................................................................
katastrálne územie .................................................................................................

Vlastníci susedných nehnuteľností (meno, priezvisko, parc.č. podľa LV EN):
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Parcelné čísla ostatných pozemkov podľa katastra nehnuteľností, ktoré sa majú použiť ako stavenisko:
parc. č. ..............................................................................................................................
druh (kultúra) ...................................................................................................................
katastrálne územie ..................................................................................................
  
K stavebnému pozemku má stavebník:
-	vlastnícke právo .........................................................................................................
-	iné právo (uviesť aké).................................................................................................

K susedným pozemkom má stavebník:
-	vlastnícke právo .........................................................................................................
-	 iné právo ( uviesť aké) ..............................................................................................

4.	Údaje o spracovateľovi dokumentácie:
Projektovú dokumentáciu spracoval ................................................................................
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(meno, priezvisko, resp. názov a adresa, číslo preukazu o odbornej spôsobilosti na vybrané  činnosti vo výstavbe)

5.	Spôsob uskutočnenia stavby:
-	svojpomocou, dodávateľsky: ............................................................................
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-	rozpočtové náklady stavby: ..............................................................................
            Odborný dozor bude vykonávať ( meno, priezvisko, resp. názov, adresa 
            a kvalifikácia) : ........................................................................................................
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            ....................................................................................................................................

6.	Základné údaje o stavbe, jej členení, technickom alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a o jej vplyve na životné prostredie a o súvisiacich opatreniach: .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.	Zoznam a adresy účastníkov vodoprávneho konania, ktorí sú stavebníkovi známi: ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

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                                                                                        Meno, priezvisko a funkcia osoby
                                                                                                       oprávnenej zastupovať právnickú osobu
                                                                                                                        ( pečiatka a podpis)
                                                                                                               Pri fyzických osobách podpisy
                                                                                                                         všetkých žiadateľov